De la presentación de enfermos a la construcción clínica
En ocasiones se utiliza la expresión presentación de casos como sinónimo de presentación de enfermos. Sin embargo, en el campo del psicoanálisis conviene distinguir claramente ambas prácticas, ya que responden a concepciones muy diferentes del sujeto, de la clínica y de la transmisión del saber.
Este artículo propone recorrer el origen histórico de la presentación de enfermos, su transformación con Freud y, más adelante, con Lacan, para detenerse finalmente en la presentación escrita del caso clínico, tal como se practica hoy en psicoanálisis. También se abordará qué se entiende por derivación y qué lugar ocupa la escritura del caso en la formación del analista.
La presentación de enfermos: una clínica de la mirada
Jean-Martin Charcot (1825–1893), neurólogo francés, desarrolló su práctica en el hospital de La Salpêtrière, institución que durante siglos había funcionado como lugar de reclusión de pobres, prostitutas, mendigos y personas consideradas “locas”. No fue hasta finales del siglo XVIII, con Philippe Pinel, cuando comenzaron a introducirse reformas orientadas a humanizar el trato a los enfermos mentales.
A finales del siglo XIX, Charcot realizaba en La Salpêtrière las célebres Leçons du mardi, presentaciones públicas en las que mostraba a sus pacientes histéricas ante estudiantes y colegas. Estas presentaciones se inscribían en una clínica basada en la mirada, la observación del signo y la demostración del saber médico. El paciente quedaba así expuesto como objeto de estudio, y el clínico ocupaba el lugar del que sabe.
Esta práctica respondía al espíritu científico de la época, dominado por el discurso médico y psiquiátrico, donde la verdad del caso se buscaba en lo visible, en lo observable y en lo clasificable.
Freud y el giro hacia la subjetividad
Sigmund Freud quedó profundamente impresionado por las presentaciones de Charcot durante su estancia en París entre 1885 y 1886. Sin embargo, su orientación clínica se distanció radicalmente de ese modelo.
Freud nunca practicó la presentación pública de pacientes. Para él, lo esencial no era la exhibición del síntoma, sino la escucha del decir del sujeto. La clínica freudiana se funda en la palabra, en la singularidad del caso y en la transferencia. El interés se desplaza de la mirada al discurso, de la clasificación al caso por caso, de la demostración a la construcción.
La transmisión del psicoanálisis se realizó, desde sus inicios, a través de la escritura de casos, del intercambio entre colegas y del trabajo teórico colectivo, como ocurrió en la Sociedad de los Miércoles. Los historiales freudianos no pretendían cerrar el sentido, sino dejar abiertas preguntas, hipótesis y puntos de impasse.
Lacan y la transformación del dispositivo
Fue Jacques Lacan, formado en la psiquiatría y lector riguroso de Freud, quien retomó la práctica de la presentación de enfermos para transformarla profundamente. En sus presentaciones clínicas, Lacan entrevistaba al paciente en público, no para exhibirlo, sino para producir un acontecimiento de palabra.
La entrevista se convertía en un acto clínico en sí mismo. El objetivo no era mostrar un saber previo, sino hacer emerger algo de lo singular del sujeto, restituyéndole su estatuto de hablante. Tal como subraya Jacques-Alain Miller, Lacan pone este dispositivo al servicio del discurso psicoanalítico, desplazando la presentación de enfermos hacia una presentación del sujeto.
No obstante, en la actualidad, esta práctica es poco frecuente. La transmisión clínica en psicoanálisis se apoya fundamentalmente en la presentación escrita del caso, que permite preservar la ética del dispositivo y proteger al paciente.
La presentación escrita del caso clínico
La presentación de un caso en psicoanálisis no es una simple descripción objetiva. Supone una construcción, una lectura que el analista realiza a partir del material producido en la transferencia. El analista no es un observador externo: forma parte de la escena clínica.
Escribir un caso implica inevitablemente preguntas, dudas e incluso angustia. ¿Qué caso elegir? ¿Por dónde empezar? No existe un modelo único. Algunos analistas eligen casos complejos, otros casos aparentemente simples, otros aquellos en los que algo no funcionó como se esperaba. En todos ellos, lo decisivo es que el caso permita pensar la clínica.
Lacan lo formula con claridad en el Seminario 22:
“Es indispensable que el analista sea al menos dos: el analista que produce efectos y el analista que teoriza esos efectos”.
¿Cómo construir un caso?
La escritura suele comenzar por una ocasión: un momento de la cura, una intervención, un impasse, un giro clínico. A partir de ahí se ordena el relato. No se trata de acumular datos, sino de seleccionar aquello que resulta clínicamente relevante.
Conviene proteger siempre la identidad del paciente, desdibujando datos personales y recurriendo a iniciales, seudónimos o nombres inventados, como hacía Freud.
José María Álvarez propone orientarse por las preguntas: qué, cómo, cuándo, dónde, por qué y para qué.
– ¿De qué sufre el sujeto?
– ¿Cómo y cuándo aparece el síntoma?
– ¿En qué contexto?
– ¿Qué lugar ocupa en su historia?
– ¿Para qué le sirve ese síntoma?
Las repeticiones, los lapsus, los sueños, las fantasías y los dichos del paciente son materiales privilegiados. No interesa contarlo todo, sino hacer legible una lógica singular.
Transferencia y posición del analista
Todo caso es un caso en transferencia. Por ello, la relación del paciente con el analista forma parte del material clínico. Qué lugar ocupa el analista para ese sujeto, qué afectos despierta, qué dificultades aparecen, no deben ocultarse en la escritura del caso.
El analista escucha, mira, interviene, interpreta. La neutralidad absoluta es un mito. La escritura del caso puede incluir reflexiones posteriores, supervisiones, incluso sueños u ocurrencias del analista, siempre que estén al servicio de la lectura clínica.
Derivación y ética
La presentación del caso puede comenzar también por el modo en que el paciente llegó a la consulta: una derivación, una recomendación, una imposibilidad de atenderlo directamente. La derivación en psicoanálisis no es un acto administrativo, sino una decisión clínica orientada por la ética de la cura.
Para concluir
La construcción de un caso clínico es siempre una ficción rigurosa. No pretende decir la verdad total del sujeto, sino dar cuenta de aquello que resiste a la simbolización, de lo real del goce que se manifiesta en el síntoma.
Escribir un caso es una forma de trabajo clínico, de transmisión y de formación. No hay una única manera de hacerlo, pero sí una exigencia común: respetar la singularidad del sujeto y la ética del psicoanálisis.