Charcot y su presentación de enfermos
Unas pinceladas sobre la historia de La Salpêtrière
Puede ocurrir que se utilice la expresión “presentación de casos” como sinónima de “presentación de enfermos”. En esta exposición diferenciaremos una de la otra. Para ello comenzaremos con el origen de las presentaciones de enfermos y seguiremos con la presentación escrita de un caso clínico. También mencionaremos qué se considera una derivación en psicoanálisis.
Jean Martin Charcot (1825-1893) era un médico fránces, un neurólogo, profesor de anatomía patológica y neurología en el hospital del distrito XIII de París llamado La Salpêtrière. El hospital perderá definitivamente su condición de asilo en 1921, y gracias al esfuerzo municipal se construirá al lado el nuevo hospital de La Pitié.
¿Qué sabemos de La Salpêtrière? Vamos a comentar primero a modo de introducción algunos detalles de su historia. El lugar había sido anteriormente una fábrica de pólvora, pero en 1656 Luis XIV había decido “limpiar las calles” y dedicarlo a lugar de reclusión de ociosos, locos, mendigos, prostitutas y maleantes de variado pelaje. Durante la Revolución Francesa sirvió de prisión, motivo por el cual se liberó a los locos y estos fueron asesinados en las calles. No fue hasta la llegada del doctor Pinel que las cosas empezaron a humanizarse. Este joven alienista se convirtió en 1794 en jefe del servicio médico de este hospital. Pinel mejoró las instalaciones, y el modo de tratar a las enfermas mentales confinadas allí, las liberó de sus cadenas y fue el primero en intentar algunos tipos de terapias, si bien no todas eran muy ortodoxas (terapia con champán). Pero fue con este médico pobre, procedente de las provincias, que había ascendido por méritos propios, que empezaron a cambiar los aires en cuanto a cómo debía tratarse a las personas perturbadas.
En 1890 Charcot era neurólogo (1880) en el hospital La Pitié-Salpêtrière. Allí realizaba lo que se denomina también hoy presentación de enfermos. Al más puro estilo de la época, mostraba los síntomas histéricos de las pacientes a sus estudiantes y colegas (muchos del mundo psiquiátrico) como si de un espectáculo se tratase. Estas demostraciones se llamaban Leçons du mardi, Lecciones de los martes, a las que también acudían eminencias de otros países. En “El vocabulario de Psicopatología”, en la entrada dedicada a la histeria, el psiquiatra José Mª Álvarez lo relata así: “la sobriedad y la circunspección dieron paso a la alharaca. Sobre el escenario, según muestra la pintura de André Brouillet, Charcot, al lado de su partenaire, la correspondiente histérica en trance, explica algo a sus asombrados colegas. Más que una lección de psicológica patológica o de neurología clínica, tiene toda la pinta de una representación. En ella se observa un gran hombre que hace gala de su poderío y mucho saber relativo a una mujer enferma y entregada. Pero también, depende de cómo se mire, ese hombre pagado de sí mismo no es más que un irrisorio pelele, adicto a la vanidad (al saber) que con maestría le administra a la gustosa afectada. Y fuera del anfiteatro docente, en los patios, las salas, las habitaciones, salta a la vista esa cuidada puesta en escena en la amplísima iconografía fotográfica de La Salpêtrière.
Recordemos que en aquella época (finales siglo XIX) el saber científico y universitario estaba dominado por médicos y psiquiatras. La presentación de enfermos en ese ámbito psiquiátrico se basaba principalmente en una clínica de la mirada y de la observación de los signos.
El método psicoanalítico
Freud quedó muy impresionado por las presentaciones de Charcot durante su estancia en París en el invierno de 1885-1886. Aprovechó ese aprendizaje clínico que siguió desarrollando mediante la cura con sus pacientes y bajo la tutela del profesor vienés Joseph Breuer:
Uno de los primeros casos de Freud, ya desde su consulta privada de Berggasse 19 (Viena) fue la joven de 17 años Ida Bauer, la famosa Dora del “Fragmento de análisis de un caso de histeria” de 1905).
Sin embargo, Freud nunca practicó la presentación de casos de pacientes y trabajó de manera muy diferente al mundo psiquiátrico.
Para él era fundamental prestar un interés profundo a la psicología de la neurosis más que en sus manifestaciones aparentes (la mirada psiquiátrica); le otorgaba preeminencia a la subjetividad y al punto de vista del paciente sobre la objetivación de los signos clínicos; prestaba especial atención a la singularidad del caso más que a su tipificación y generalización (caso por caso); valoraba la escucha y el decir más que la mirada y le gustaba repetir reuniones en lugar de realizar una sola sesión; finalmente, centralizaba la relación del terapeuta con el paciente (la transferencia), lo que implicaba la necesidad de un compromiso subjetivo por ambas partes.
Freud utilizará, para desarrollar, comprobar y transmitir las teorías psicoanalíticas, una amplia diversidad de materiales (estudio de casos extraídos de textos/curas, observación de la vida cotidiana, estudio de mitos, análisis de obras de arte o de textos literarios, etc.), pero nunca llevó a cabo una presentación pública de pacientes.
El trabajo de Freud en lo que a sus casos respecta, se centraba en escribir su clínica, cotejarla con otros textos, compartirla con sus colegas (La sociedad de los miércoles- las Reuniones de los miércoles 1902) pero dejando siempre su escritura abierta y llena de interrogantes. Se preparaban trabajos teóricos y se presentaban casos clínicos que constituyen los primeros pasos en la transmisión del psicoanálisis. En su primer año la Sociedad de los Miércoles la componían cinco médicos: Alfred Adler, Max Kahane, Sigmund Freud, Rudolf Reitler y Wilhelm Shekel. Sin embargo, el grupo ya había cambiado en 1908, lo componían junto a Freud. Otto Rank (Dr. en filosofía), Max Eitingon (médico psiquiatra), Hans Sach (jurista) y Karl Abraham (Psiquiatra, filósofo, historiador del arte…), Sandor Ferenczi (médico psiquiatra) y Ernest Jones (neurólogo).
Fue realmente Lacan, formado en la práctica psiquiátrica y con el conocimiento de los textos freudianos, quien transformó la manera de presentar los casos clínicos convirtiéndola en un acto plenamente relevante para una clínica psicoanalítica y la transmisión.
En sus presentaciones Lacan procedía de la siguiente manera:
- Redactaba un informe psiquiátrico del enfermo para el hospital (había enfermos internos) edad, sexo, profesión, estado civil, hijos… dónde está internado y desde cuando; hace un resumen de los síntomas y de lo que cuenta el enfermo.
Incluye un histórico del caso, fenómenos elementales si los hay e incluye un comentario con sus observaciones sobre el aspecto físico del paciente (vestimenta, higiene, rostro… orientación, cooperación).
- Para presentar el caso en público a sus estudiantes y colegas, invitaba al paciente al aula para entrevistarlo y así situarlo en el tiempo y dentro de un relato. Para mostrar su proceder como psicoanalista, hacía intervenciones en directo en las que mostraban también su estilo y dirección de la cura: de hecho, su objetivo esencial era producir algo nuevo que pudiese constituir un “evento de habla” para el sujeto entrevistado.
El sistema era la entrevista, muy diferente del de la libre asociación preconizada por Freud, pretendía proporcionar un lugar al sujeto para hablar, permitiéndole dirigirse a los testigos, delante de otros y frente a un psicoanalista.
Su cuñado, el psicoanalista Jacques-Alain Miller (heredero y administrador de la obra de Lacan) lo explica de la siguiente manera:
“Se trata de investigar sobre este dispositivo (presentación de casos clínicos) instaurado por Jacques Lacan. Su origen data de la práctica psiquiátrica que lo instaura como medio de enseñanza a los jóvenes psiquiatras y Lacan lo transforma, para poner el dispositivo al servicio del discurso psicoanalítico, fundamentalmente al extraer lo más singular del paciente mediante una única entrevista; pero también al conversar desde el discurso analítico, con quienes forman parte de la institución psiquiátrica.
Se pone entonces en el centro de una investigación, no sólo la dimensión clínica, sino además la cuestión del psicoanalista y su acto, la Acción Lacaniana.
Si esta práctica interroga, es también como un dispositivo de formación en tanto, enseña sobre la posición del analista, su escucha y su relación con la palabra, la propia y la del paciente, en una época que las exigencias de la práctica cotidiana tienen que operar, como señala Jacques-Alain Miller, con “la química –que a veces– impide seguir el curso del síntoma del mismo modo […].
Pero digamos ¿ignoran ustedes que la presentación es uno de los ejercicios más tradicionales de la medicina, no ven acaso que se trata de una disección pública de la mentalidad, que el maestro demuestra su saber-hacer en beneficio solo de un público que ejemplifica la complacencia y a expensas de convertir en objeto al enfermo, ¿no advierten ustedes que están fomentando el racismo psiquiátrico? y que la influencia del psicoanálisis se ejerce en sentido contrario: se trata de restituir al loco su estatuto de sujeto y por ello mismo escucharlo, comprenderlo y no presentarlo?”.
Actualmente, en el siglo XXI, muy pocos psicoanalistas siguen con esta práctica clínica de presentación de casos en los que está presente el paciente. La forma que ha adoptado esta práctica se basa principalmente en la palabra escrita para así tener una producción de material clínico que permita su transmisión y su puesta en común (con unos otros) en el ámbito de la investigación y del estudio psicoanalíticos.
Como hemos dicho antes, no hay que confundir ambos términos. La presentación de un caso requiere de un texto escrito. Sabemos que el paciente en sesión, al relatarnos su historia, sus recuerdos, sus reflexiones, su sufrimiento, está aportando una escritura del caso, nosotros leeremos en él y crearemos un texto que pueda orientarnos en la cura, en los polos de su aparato psíquico, si tiende más hacia la neurosis, si se ha organizado hacia la psicosis, si se encuentra en una frontera difícil de definir… (pero esto es tema para otro artículo).
Bien. Uno de los aspectos que conforman nuestra práctica clínica es el redactado de un caso para su lectura o presentación en una escuela, asociación, charla o conferencia. También puede ser que sintamos la necesidad de crear un texto escrito, de elaborar un relato de un caso. Esto requiere de una construcción que permita contarnos o contar a otros para poder transmitir la idiosincrasia, la singularidad de un sujeto.
Lacan dice en el Seminario 22 RSI (1974): “Es indispensable que el analista sea al menos dos, el analista para tener efectos y el analista que, a esos efectos, los teoriza”.
Es común encontrarse ante la tarea, que no es fácil, con dudas y temores, y el nerviosismo de enfrentarse a una redacción compleja.
Ante la tesitura de tener que escribir sobre un caso, ¿por dónde empezar?
En primer lugar, ¿qué caso elegir de los varios que tratamos?
Tanto si nos solicitan hablar de una psicopatología en concreto como si nos dan libertad de elección, nos preguntaremos por cuál decantarnos. Hay autores que eligen el más complejo, el más florido, el más arduo o el que mejor conocen por llevar en tratamiento más tiempo. También puede interesarnos escribir sobre un caso por su originalidad, porque es diferente a la mayoría, o puede que lo que queramos es presentar una historia con final exitoso, de la que nos sentimos satisfechos como clínicos, o, todo lo contrario, puede ser muy útil para aprender (nosotros y nuestros oyentes), hablar de un paciente con el que nos equivocamos, erramos y cómo pudimos ir reconduciendo o no las sesiones. Aquí sería un momento adecuado para plantear todas nuestras dudas como analistas, nuestros puntos ciegos e interrogantes/resistencias
Sea como sea es común que, en un principio, el redactado nos haga sentir un poco angustiados.
Pongamos que nos hemos decidido por un caso en concreto. Tenemos ante nosotros las notas que hemos ido tomando durante las sesiones, o después de ellas, las reflexiones, las ocurrencias, las dudas y preguntas, las citas de lecturas a las que hemos recurrido para ayudarnos en esa cura, etc.
Tenemos ese material y debemos proceder a la escritura material del caso. Sabemos que en el análisis es el sujeto quien posee el saber y que el analista es el soporte de la transferencia; el caso dependerá de sujeto y analista en transferencia, de modo que la construcción del caso es una determinada lectura del analista que éste hace dentro del dispositivo, no es nunca un observador externo. Sujeto y psicoanalista están relacionados por lo que lo que el primero dice no es independiente de la posición del segundo.
Dice Eric Laurent (en El caso, del malestar a la mentira): “El momento en que el analista hace de la historia un caso se atrapa siempre a partir de una ocasión, de un acontecimiento propio de la cura. Solamente a partir de ahí se ordena el relato de las determinaciones que tejen al sujeto. Es sobre la ocasión como el libro se ordena, toma peso”.
También tendremos en cuenta consideraciones de orden estético: pensemos en utilizar un lenguaje sencillo, aunque preciso, que se sirva del vocabulario y expresiones propios de nuestra disciplina, en este caso el psicoanálisis.
Esforcémonos, además de en ser entendibles por nuestra audiencia (transmitir), o por los lectores potenciales, en respetar la sintaxis, la puntuación, y como dice el psiquiatra psicoanalista José María Álvarez: “Es preferible que el relato se trace con la mirada del poeta y del novelista. Esos profundos conocedores del alma humana, según escribió Freud, aportan en sus descripciones y análisis las claves esenciales que permiten entender el devenir de una persona. En lo tocante a la condición humana, ellos siguen siendo las mejores guías”.
No olvidemos que no hay una sola manera de presentar un caso. Hay autores que prefieren empezar dando muchos detalles de la historia del paciente, otros van aportando la información a medida que se desarrolla el redactado del caso… Una de las maneras es comenzar explicando cómo llegó el paciente a nuestra consulta, ¿fue una derivación? Por si alguien no lo sabe se le llama derivación al acto de aconsejar a una persona que consulta por su malestar que acuda a un analista determinado. Puede que la persona que haya acudido a nosotros sea un familiar muy cercano de un paciente al que ya atendemos y no nos parezca oportuno atenderlos/tratarlos a ambos (explicar esto: tendremos en cuenta el parentesco o relación entre ambos pacientes de manera que dicha relación no contamine la buena dirección de la cura y la misma transferencia), puede que no tengamos disponibilidad horaria, en cualquier caso, decidimos informar a esa persona que no podremos atenderla pero que buscaremos un profesional que convenga a su caso por las características que presenta o por requerimientos que a veces expresan los futuros analizantes. “Me gustaría que fuera un hombre, una mujer, una persona más joven, mayor, no puedo desplazarme a gran distancia de mi casa, que hable mi idioma porque soy extranjera y no domino el catalán ni el castellano”, etc. También sucede que un profesional de otro ámbito distinto al psicológico o al psicoanalítico, un médico, un psiquiatra, un profesor, mencione la conveniencia de una terapia y de acudir a un analista determinado.
En nuestra presentación podemos explicar cómo fue que ese paciente llegó a nosotros y qué nos transmitió el profesional que nos lo derivó. Cómo fue nuestro primer contacto con el paciente, si es que hubo algún dato relevante. Hay personas que escriben un email/whatsapp y se presentan, aportan datos de por qué buscan un análisis, datos a tener en cuenta. Podemos incluir a continuación datos objetivos como el sexo, el lugar y año de nacimiento, la profesión, estado civil, alguna característica física que pueda estar relacionada con el caso… pero, y esto es muy importante, no hay que olvidar que la identidad de nuestro paciente debe ser protegida, de modo que nos las apañaremos por desdibujar lo suficiente toda aquella información que ocasionara que pudiera ser reconocido. Recordemos cómo hacía Freud, quien era muy creativo en inventar apodos para sus pacientes: “El hombre de los lobos” era en realidad Serguei Pankeyev, el nombre lo decidió por el conocido sueño de los lobos que le explicó su analizante; Dora era la joven judía Ida Bauer; “El hombre de las ratas” se llamaba Ernst Lanzer. Otros prefieren usar una inicial, que es más aburrido, o un adjetivo o sustantivo que esté relacionado. Por ejemplo, leí un caso que se llamaba “el vividor”, porque era así como se definía el paciente, etc.
José Mª Álvarez sugiere hacernos y responder a las preguntas: qué, cómo, cuándo, dónde, por qué y para qué. Explicaremos de qué sufre, goza, es decir cuál es su síntoma; cómo empezó a sentirlo, dónde, el lugar físico y también las circunstancias en que empezó a producirse; por qué sufre de eso y no de otra cosa, y qué tiene que ver con su historia subjetiva, y algo muy importante que puede olvidarse: para qué le sirve ese síntoma.
Respondiendo a estos interrogantes tendremos una guía más clara de cuál es el pathos de nuestro consultante.
Podemos elegir hacer un resumen de los momentos más interesantes de la cura, o de una sesión en concreto explicada con detalle. Más que intentar incluir profusión de datos, es útil elegir aquellas frases o palabras que se repiten, dichos, hechos llamativos, ya sean propios ya sean de la familia, acontecimientos, olvidos, sueños, lapsus. Las fantasías de nuestro paciente son de gran interés para poder explicar su historia, es el fantasma del que habla Lacan, el guión inconsciente del que se sirve todo sujeto para poder conducirse en el mundo y relacionarse con los otros.
La parte dedicada a nuestras preguntas sobre el caso es también muy importante. ¿Tenemos claro el diagnóstico? ¿por qué? Si no es así, ¿qué nos hace dudar? Para apoyar nuestras palabras podemos servirnos de otros autores y citar bibliografía; siempre hay que recordar identificar a los autores que hemos consultado y que nos han ayudado en nuestro trabajo, eso enriquece nuestra presentación y es un modo de reconocimiento a quienes han hecho trabajos de investigación y nos han aportado conocimiento.
También es fundamental hablar sobre la transferencia, un análisis no es sino en transferencia. Relataremos cómo es la relación del analizante o futuro analizante con nosotros, esto nos da mucha información sobre su fantasma, cómo nos habla, cuál es su actitud, qué sentimos con ese paciente determinado no es algo que deba ocultarse.
En el dispositivo, como decíamos anteriormente, no estamos fuera de la escena, estamos escuchando, mirando (recordemos que la pretendida neutralidad del analista es un mito), estamos interviniendo e interpretando, estamos formando parte del texto que se va creando mientras atendemos.
Por otra parte, podemos incluir nuestros pensamientos “fuera de la sesión”, incluso sueños propios que nos hagan pensar que están relacionados con el caso, ocurrencias, supervisiones que hayamos hecho, etc.
Como conclusión queremos apuntar que la construcción de un caso es una ficción que, como menciona Eric Laurent, “apunta a dar cuenta de algo imposible de simbolizar”, ese algo es lo real del goce. El analista se sirve de una lógica y de un orden para poder transmitir la singularidad del caso que lo ha convocado a su escritura.